Grupa Wsparcia Psychicznego

Sensitive

PRZEDSTAWIONY PONIŻEJ PORADNIK MA CHARAKTER TYLKO I WYŁĄCZNIE INFORMACYJNY ! Od stawiania diagnoz i leczenia są odpowiednie instytucje, psychologowie i psychiatrzy. Naszym zadaniem jest stworzenie miłej i przyjemnej atmosfery gdzie każdy znajdzie coś dla siebie i nie będzie czuł się odrzucony. Zapraszamy również do naszego pokoju [link widoczny dla zalogowanych] wsparcie_emocjonalne

Obowiązująca oficjalna nazwa tej sprawy chorobowej brzmi: zaburzenia afektywne dwubiegunowe. Taką nazwę znajdujemy bowiem w międzynarodowej klasyfikacji chorób i problemów zdrowotnych ICD-10. Dość powszechnie używana w Polsce nazwa "choroba afektywna dwubiegunowa" wskazuje na ważny fakt, że mamy do czynienia z chorobą i to, nierzadko, o niebanalnym znaczeniu. Z kolei termin „zaburzenia afektywne dwubiegunowe” lepiej oddaje to, że mamy tu w rzeczywistości do czynienia nie z jednym zaburzeniem, ale z z grupą zaburzeń wykazujących podobieństwa, ale często też niemałe różnice.

Choroba afektywna dwubiegunowa - choć w jej przebiegu występują stany depresyjne - jest czymś odrębnym od zaburzeń depresyjnych nawracających (nawracającej depresji). Różni się także w oczywisty sposób od schizofrenii. Z klinicznego punktu widzenia choroba afektywna dwubiegunowa przejawia się głównie występującymi naprzemiennie okresami depresji i manii (lub hipomanii). Dawne nazwy tej choroby to choroba maniakalno-depresyjna i cyklofrenia.
Odmiany choroby:

1. Zaburzenie afektywne typ I – postać klasyczna, w której występujące obok depresji okresy maniakalne cechują się dużym nasileniem objawów i długim, kilkumiesięcznym czasem trwania.
2. Zaburzenie afektywne typ II – obok depresji występują okresy łagodnych manii (hipomanii), trwające krótko, do trzech tygodni. Postać ta, o łagodniejszym przebiegu, nie ma tendencji do przechodzenia w postać klasyczną i może być, w pewnym sensie, uważana za odrębną od niej chorobę.
3. Rapid cycling – takie zaburzenie dwubiegunowe, w którym w ciągu roku występuje 4 lub więcej okresów depresji lub manii. Ten obraz choroby występuje u kilkunastu procent osób z zaburzeniem dwubiegunowym. Choroba może w taki sposób przebiegać od samego początku (u 1/3 chorych), może też pojawić się po kilku lub kilkunastu latach przebiegu klasycznego(u 2/3 chorych). Ten typ przebiegu jest traktowany jako odmiana postaci klasycznych, jednak przyczyny przejścia tych postaci w rapid cycling są mało poznane.
4. Zaburzenie afektywne typ sezonowy – termin ten kojarzy się dziś częściej z depresją nawracającą sezonowo, jednak początkowo został wprowadzony do opisu takiego przebiegu zaburzenia dwubiegunowego, w którym depresje występują regularnie w miesiącach jesienno-zimowych a okresy wzmożonego samopoczucia wiosną i latem. Istnieją niewątpliwie chorzy z takim przebiegiem choroby.

Nawet wymienione wyżej odmiany choroby nie wyczerpują bogatego obrazu klinicznego zaburzeń afektywnych dwubiegunowych i nie opisują wszystkich możliwych odmian przebiegu choroby. Wygląda na to, że istnieje wiele stanów, o znacznie różniącym się obrazie chorobowym, które łączy niestabilność dotycząca afektu, napędu, rytmów snu i innych podstawowych regulacji biologicznych. Ponieważ, poza dużymi różnicami, zdaje się tu zachodzić istotne pokrewieństwo tych zaburzeń, zaproponowano wszystkie te problemy zdrowotne określać terminem spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej (Akiskal, 1983). Pojęcie spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej, poza wcześniej opisanymi typami choroby (typ I i typ II), obejmuje inne jeszcze postaci choroby. Należą tu m.in. osoby, u których występują wyraźne depresje, natomiast okresy hipomaniakalne są wyjątkowo krótkie, np. kilkugodzinne lub kilkudniowe. Istnieje też grupa osób, u których łagodne hipomanie nie występują spontanicznie, a tylko w czasie przyjmowania leków przeciwdepresyjnych. Są też osoby, które przewlekle ujawniają cechy hipertymii (łagodnej hipomanii), a poza tym miewają okresy depresji.

Tak rozumiana, w szerszy sposób, choroba afektywna dwubiegunowa występuje znacznie częściej niż postać klasyczna - u 5% populacji. Ponieważ istota pokrewieństwa między wszystkimi tymi stanami nie jest jasna, pojęcie spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej jest hipotezą, która zapewne będzie w miarę zbierania doświadczeń weryfikowana.
Choroba afektywna dwubiegunowa - przebieg

Początek choroby może nastąpić w każdym wieku, dość powszechnie za typowy uważa się okres: 20-30 r.ż., częste są jednak początki przed 20 r.ż. Ocenia się nawet, że u 53-60% chorych choroba ujawnia się w dzieciństwie i okresie dorastania, a zwłaszcza w okresie między 15 a 19 r.ż. W tym czasie jednak choroba nierzadko nie jest jeszcze rozpoznana i leczona. Pierwszy epizod może być depresją, subdepresją, manią, hipomanią bądź tzw. stanem mieszanym.

Choroba afektywna dwubiegunowa jest chorobą trwająca przez całe życie, o bardzo różnym przebiegu, generalnie jednak o dużej nawrotowości. Przeciętnie w ciągu pierwszych 10 lat od postawienia rozpoznania u osoby chorej występują cztery duże epizody choroby. Istnieją jednak też badania, które szacują częstość nawrotów na przeciętnie jeden epizod choroby rocznie.

Okresy chorobowe, depresja i mania, występują w różnej liczbie i kolejności. Poprzedzielane są okresami zdrowia (remisji) albo przechodzą bezpośrednio jeden w drugi, co jest określane jako zmiana fazy. U większości chorych liczba depresji jest wyższa od liczby manii, większa jest też łączna długość okresów depresyjnych. Przewaga depresyjności jest wyraźniejsza w CHAD typu II niż w CHAD typu I. W typie o częstej zmianie faz (rapid cycling) także przeważa depresyjność.

Pierwszy epizod choroby najczęściej jest depresją. Mania, jako epizod pierwszy występuje rzadziej, a jeśli tak jest, to częściej ma to miejsce u mężczyzn. Epizody manii trwają od 2 tygodni do 5 miesięcy, depresje są natomiast nieco dłuższe, od 4 do 9 miesięcy, rzadko więcej. Istnieją jednak formy choroby afektywnej dwubiegunowej (ang. Rapid Cycling Bipolar Disorder i Ultradian Bipolar Disorder), które przebiegają z bardzo dużą częstością epizodów chorobowych. Wtedy okresy choroby mogą być krótkie lub bardzo krótkie i trwać np. tydzień, kilka dni, a nawet przechodzić jeden w drugi (mania w depresję) w ciągu jednej doby.

Okresy remisji należą do naturalnego przebiegu wielu typów choroby afektywnej dwubiegunowej, zwłaszcza CHAD typu I i II. Jednak wiele okresów między właściwymi rzutami choroby, określanymi jako remisje, to okresy w których utrzymują się łagodniejsze objawy choroby, zwłaszcza depresyjne. Są to więc remisje niepełne. W przebiegu nieleczonej CHAD z szybką zmianą faz okresy zdrowia mogą się znacznie skracać i nawet zanikać. Generalnie można powiedzieć, że w w przebiegu nieleczonej choroby afektywnej dwubiegunowej nawroty zawsze następują.

W Stanach Zjednoczonych 39% pacjentów z CHAD potrzebuje w jakimś okresie leczenia w szpitalu. Brak analogicznych danych dla populacji polskiej.

Z CHAD niejednokrotnie współwystępują inne problemy zdrowotne. Są to najczęściej zaburzenia lękowe, nadużywanie alkoholu i substancji narkotycznych (prawdopodobnie jako próba "samoleczenia") oraz zespół deficytu uwagi (ADD, Attention Deficit Disorder).

Za czynniki złe prognostycznie (tendencja do mniej korzystnego przebiegu choroby i nieraz trudniejsze leczenie) można uważać wczesny wiek zachorowania, maniakalny początek choroby, dużą od początku częstotliwość nawrotów oraz współistnienie poważnych schorzeń somatycznych.

Na przebieg i rokowanie zdecydowanie korzystnie wpływa podjęcie regularnego leczenia. W jego wyniku możliwe jest nawet całkowite i na wiele lat uwolnienie się od wszystkich objawów tej choroby, choć najczęściej wiąże to się z potrzebą nieustannego leczenia profilaktycznego.
Najistotniejsze problemy związane z chorobą

Choroba afektywna dwubiegunowa (zaburzenia afektywne dwubiegunowe, CHAD powinna być uważana za chorobę poważną, może bowiem wiązać się z dłuższymi okresami niezdolności do pracy, hospitalizacjami, dotkliwymi stratami zawodowymi i zaburzeniami stosunków rodzinnych. Niekorzystne skutki choroby związane są z charakterem występujących zespołów chorobowych: depresji i manii. Obejmują zarówno związane z depresją zahamowanie i ograniczenie sprawności, jak i skutki społeczne wynikające z maniakalnej euforii, wzmożonego napędu i typowego bezkrytycyzmu. Typowymi skutkami CHAD mogą być: pogorszenie statusu społecznego i zawodowego, zmniejszenie dochodów, trudności w ukończeniu studiów lub innych form kształcenia się, konflikty w rodzinie, rozwody.

Ocenia się, że zaburzenie dwubiegunowe CHAD wiąże się z gorszym funkcjonowaniem społecznym niż zaburzenia depresyjne nawracające (choroba afektywna jednobiegunowa). W jednym z ważnych badań (Chicago Folloow-up Stady), obejmujących 10 lat obserwacji chorych na CHAD, dobrze funkcjonowała mniej niż połowa chorych na te chorobę.

Specyficznym problemem dla niektórych chorych bywa przeżywanie ekstremalnych nastrojów, euforii, poczucia siły, ustąpienia lękowych wątpliwości i zahamowań - o powabie niemal narkotycznym. Ustąpienie manii bywa natomiast okresem dotkliwej konfrontacji z trudniejszą materialną i duchową rzeczywistością. Innym problemem jest towarzyszące wielu chorym poczucie niestabilności swojej psychiki, nastrojów, myśli i podstawowej wewnętrznej siły. Może to skutkować brakiem zaufania do siebie samego, własnych ocen i decyzji.

W CHAD istnieje większe ryzyko zgonów, głównie z powodu chorób układu krążenia oraz zdarzających się w tej chorobie samobójstw.

Istnieje jednak znaczna grupa osób, u których choroba ma tendencję do łagodniejszego przebiegu, a nawet przybiera postać poronną. W tych łagodniejszych postaciach CHAD następstwa społeczne choroby mogą być stosunkowo niewielkie.
Etiologia

Choroba ma silne uwarunkowania genetyczne, na co wskazuje m.in. fakt, że u krewnych pierwszego stopnia osób chorych na CHAD znacznie częściej niż w całej populacji występują choroby afektywne (zarówno zaburzenia depresyjne jak i różne formy zaburzeń dwubiegunowych). Nie wiadomo na czym dokładnie polega uwarunkowana genetycznie podatność na tę chorobę.

Czynniki środowiskowe i życiowe także odgrywają rolę w etiologii CHAD. Życiowe niepowodzenia lub inne stresujące wydarzenia zwiększają ryzyko wystąpienia choroby bądź jej kolejnego nawrotu. Takie wydarzenia mogą poprzedzać zarówno wystąpienie depresji jak i manii (hipomanii). Uważa się także, że nawrotom może też sprzyjać brak snu oraz nieregularność codziennego rytmu wykonywanych zadań społecznych. Z drugiej strony satysfakcjonujące związki z bliskimi osobami mogą łagodzić wpływ stresu i wywierać, do pewnego stopnia, korzystny wpływ na przebieg choroby.

W ostatnich latach, na gruncie psychologii poznawczej (kognitywnej) pojawiły się przypuszczenia, że w zachorowaniu na zaburzenie dwubiegunowe istotną rolę odgrywa tzw. indywidualny styl poznawczy czyli pewien, występujący już przed zachorowaniem, nieprawidłowy sposób (schemat) myślenia i interpretacji informacji. Koncepcja ta jest zgodna z generalną ideą tej szkoły psychologicznej, nie jest jednak jasne, czy opisywany jako nieprawidłowy i chorobotwórczy sposób myślenia poprzedza chorobę i odgrywa istotną rolę w jej etiologii, czy raczej jest jednym z objawów tego zaburzenia.
Rozpowszechnienie
Przez długi czas utrzymywały się poglądy, że rozpowszechnienie choroby afektywnej dwubiegunowej CHAD jest podobne do rozpowszechnienia schizofrenii i wynosi około 1%. Dziś wiadomo, że jest ono istotnie częstsze, zwłaszcza, gdy uwzględni się różne, mniej typowe, formy tej choroby. Według różnych źródeł częstość występowania CHAD typu I w okresie całego życia wynosi 0,4-1,5%, liczby te nie są kwestionowane. Natomiast epidemiologia CHAD typu II jest mniej znana, występowanie tej formy choroby jest oceniane na przynajmniej 1,5-2,5% populacji. Jest możliwe, że uwzględniając jeszcze inne formy i przebiegi tego schorzenia, określane ostatnio jako tzw. spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej, występowanie różnych postaci tego schorzenia sięga 5%, a może nawet 10% populacji w okresie całego życia. Są to najwyższe wskaźniki podawane w literaturze (np. Angst i wsp., badania „Zurich Study”), wymagające weryfikacji w innych grupach populacyjnych. Choroba afektywna dwubiegunowa typu I występuje jednakowo często u kobiet i u mężczyzn, natomiast CHAD typu II częściej u kobiet. Przyczyny tej rozbieżności nie są znane.

Przez długi czas uważano, że typowym okresem dla ujawnienia się choroby afektywnej dwubiegunowej to czas między 25 a 35 r. ż. Poglądy te należy uważać za nieaktualne – wiadomo obecnie, że choroba rozpoczyna się wcześniej. Większość pierwszych epizodów choroby przypada bowiem na okres od 15 do 18 r. ż. (ryzyko zachorowania na CHAD ma wynosić w tym okresie już ok. 1 % populacji). Do rozpoznania choroby dochodzi jednak zazwyczaj po kilku, a nawet kilkunastu latach.

Opinie na temat, czy CHAD występuje jeszcze wcześniej są podzielone. Z jednej strony badania wskazują, że mania jest bardzo rzadka lub wcale nie występuje u dzieci. Rzadkie są też obrazy choroby afektywnej dwubiegunowej typowe dla osób dorosłych. Z drugiej coraz pojawiają się doniesienia, że CHAD, częściej niż dawniej sądzono, rozpoczyna się już w dzieciństwie.
Leczenie
Rozpoznanie tej choroby jest mocnym wskazaniem do leczenia farmakologicznego. W zależności od tego czy chory jest w okresie depresji, manii, czy remisji – leczenie ma inne cele i stosowane są leki z różnych grup. Ze względu na przewlekły charakter schorzenia szczególną rolę odgrywa zapobieganie kolejnym nawrotom choroby. Wskazania do wdrożenia tego rodzaju długotrwałego leczenia profilaktyczne istnieją u większości chorych. Takie leczenie przynosi dobre skutki u wielu chorych, jest jednak leczeniem długim, prowadzonym nawet bezterminowo.

W leczeniu CHAD stosowane są leki przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe, neuroleptyczne, przeciwlękowe i węglan litu.

Rezultaty leczenia zależą od przebiegu choroby, jej podtypu i aktualnej fazy. Generalnie leczenie depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej bywa trudniejsze niż w przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej. Trudności w leczeniu sprawia też przebieg choroby z częstą i bardzo zmianą faz (rapid cycling, ultra rapid cycling). Leczenie tych ostatnich typów choroby wymaga nieraz stosowania jednocześnie dwóch lub więcej leków.

Prawdopodobnie wczesne rozpoczęcie leczenia wpływa łagodząco na przebieg choroby afektywnej dwubiegunowej w kolejnych latach. Dodatkowym argumentem za jak najwcześniejszym rozpoczęciem leczenia jest fakt, że pierwsze epizody choroby niejednokrotnie łatwiej poddają się leczeniu. Nieleczona choroba CHAD przebiega typowo w sposób progresywny: kolejne nawroty choroby są dłuższe, a remisje krótsze.

Są różne poglądy na znaczenie pomocy psychologicznej u osób z CHAD. Niewątpliwie rola psychoterapii nie jest kluczowa lecząca w ścisłym tego słowa znaczeniu. Podkreśla się jednak znaczenie psychoedukacji (nazywanej czasem mylnie psychoterapią). Jej celem jest przekazanie przez specjalistów wiedzy o chorobie oraz dzielenie się osób chorych między sobą swoimi doświadczeniami. Szczególnie ważne jest nabycie przez chorych umiejętności rozpoznawania zwiastunów kolejnych nawrotów choroby oraz nauczenie się kontroli swoich zachowań. Kontrola taka jest możliwa w mniej nasilonych stanach choroby, o ile chory potrafi ocenić swój aktualny stan zdrowia i wie jakie zagrożenia są z nim związane. Tego rodzaju programy psychoedukacyjne, nieraz z elementami psychoterapii kognitywnej są dziś coraz zalecane i wypróbowywane. Jeśli nie są dostępne to wiele choremu może dać sam kontakt z lekarzem prowadzącym leczenie. Kontakt ten powinien być dostatecznie częsty, dostosowany do dynamiki choroby, z możliwością szybkiego kontaktu w wypadku nagłej potrzeby. Długość wizyt lekarskich powinna umożliwiać systematyczne podejmowanie rozmowy o różnych aspektach choroby i życiowych trudnościach pacjenta. Związek osoby chorej ze swoim lekarzem jest w tej chorobie niejednokrotnie wieloletni.

Choć właściwa, „głębsza” psychoterapia nie leczy istoty CHAD to wiele osób z tą chorobą może oczywiście potrzebować też tej formy pomocy. Problemem w prowadzeniu takiej terapii jest jednak to, że możliwości z korzystania z niej i efektywność silnie zależą od aktualnego stanu zdrowia chorego. Optymalnym czasem na psychoterapię wydaje się czas remisji, zwłaszcza długo trwającej. To jednak w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej nie zawsze występuje.
Stanisław Porczyk, specjalista psychiatra